長野キャンセル待ちフォーム

現在、長野共働学舎農業体験ワークキャンプはキャンセル待ち中です。

参加希望の方は、下記フォームにご記入ください。

キャンセルが出た場合、こちらから連絡いたします。

お名前(必須)

(例:グッド太郎)
お名前(フリガナ)(必須)

(例:グッドタロウ)
性別(必須)
男性
女性
(性別を選択して下さい。)
メールアドレス(パソコン・携帯)(必須)

(例:xxxxx@good.or.jp)
メールアドレス(確認)(必須)

(例:xxxxx@good.or.jp)
自宅TEL(必須)

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。
自宅郵便番号(必須)

(例:123-4567)
半角でお願いします。
自宅住所(必須)

(例:豊島区東池袋1-1-1)
生年月日(必須)

(例:2007/1/1)
所属(必須)

((※職種、学校名、学年、今していること))
good!を何で知りましたか?
現在治療中・通院中・まただ持病・症状がありますか(必須)

((現在治療中・通院中・または持病・症状がある方は以下の欄にお書きください))
ご質問等ありましたらご自由にご記入下さい
※2500 文字以内でお願いします

(※2500文字以内でお願いします)

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上、メールにてお申込ください。